टाइप 1 डायबिटीज मेलिटस में कीटोएसिडोसिस का प्रबंधन

प्रस्तुत मामले में, 23 वर्षीय महिला को टाइप 1 डायबिटीज मेलिटस है और वह मतली, वमन, आपरिवर्ती चेतना, श्वासक्षिप्रता, दाबहासी, यादृच्छिक रक्त शर्करा 460 mg/dL और मूत्र में कीटोन पॉजिटिव (++) के साथ लाई गई है। यह एक क्लासिक डायबिटिक कीटोएसिडोसिस (DKA) की प्रस्तुति है, जिसके लिए तत्काल और व्यवस्थित दृष्टिकोण की आवश्यकता है।

1. निदान (Diagnosis)

रोगी के लक्षणों और जांच परिणामों के आधार पर, DKA का निदान अत्यधिक संदिग्ध है। निदान की पुष्टि और गंभीरता का आकलन करने के लिए निम्नलिखित क्रमबद्ध दृष्टिकोण अपनाया जाएगा:

• प्रारंभिक मूल्यांकन (Initial Assessment):
  • वायुमार्ग, श्वास, परिसंचरण (Airway, Breathing, Circulation - ABC): रोगी की चेतना में परिवर्तन को देखते हुए, वायुमार्ग की पटेंसी सुनिश्चित करना और श्वास व परिसंचरण का समर्थन करना सर्वोच्च प्राथमिकता है।
  • शारीरिक परीक्षण (Physical Examination): निर्जलीकरण के लक्षणों (शुष्क श्लेष्मा झिल्ली, त्वचा की टर्गर में कमी), रक्तचाप (दाबहासी), हृदय गति (टैकीकार्डिया), श्वसन दर (श्वासक्षिप्रता), कुस्मौल श्वास (गहरी और तेज़ श्वास, कीटोन के कारण फलों जैसी गंध आ सकती है), और तंत्रिका संबंधी स्थिति (ग्लैसगो कोमा स्केल का उपयोग करके) का आकलन करें।
  • त्वरित रक्त शर्करा माप (Rapid Blood Glucose Measurement): पहले से ही 460 mg/dL दर्ज है, जो DKA के लिए विशिष्ट उच्च स्तर है।
  • मूत्र कीटोन परीक्षण (Urine Ketone Test): कीटोन पॉजिटिव (++) दर्ज है, जो कीटोन उत्पादन की पुष्टि करता है।
• प्रयोगशाला जांचें (Laboratory Investigations):
  • रक्त ग्लूकोज (Blood Glucose): DKA के लिए आमतौर पर 250 mg/dL से अधिक।
  • सीरम इलेक्ट्रोलाइट्स (Serum Electrolytes): सोडियम, पोटेशियम, क्लोराइड और बाइकार्बोनेट का स्तर। पोटेशियम का स्तर सामान्य, कम या उच्च हो सकता है, लेकिन कुल शरीर पोटेशियम आमतौर पर कम होता है। बाइकार्बोनेट आमतौर पर <18 mmol/L होता है।
  • धमनी रक्त गैस (Arterial Blood Gas - ABG): रक्त पीएच (<7.3), बाइकार्बोनेट (<18 mEq/L) और PCO2 का आकलन करने के लिए। यह चयापचयी अम्लरक्तता की गंभीरता की पुष्टि करेगा।
  • बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट (β-hydroxybutyrate): रक्त में प्रमुख कीटोन बॉडी; DKA में >3 mmol/L होता है। मूत्र कीटोन स्ट्रिप्स मुख्य रूप से एसीटोएसीटेट का पता लगाती हैं और बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट की वास्तविक गंभीरता को कम आंक सकती हैं।
  • पूर्ण रक्त गणना (Complete Blood Count - CBC): संक्रमण की पहचान करने और हेमोकॉन्संट्रेशन (निर्जलीकरण के कारण) का आकलन करने के लिए।
  • रक्त यूरिया नाइट्रोजन (BUN) और क्रिएटिनिन (Creatinine): गुर्दे के कार्य और निर्जलीकरण की डिग्री का आकलन करने के लिए।
  • अन्य जांचें (Other Investigations):
    • इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ECG): इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन, विशेष रूप से पोटेशियम असामान्यताएं, हृदय संबंधी जटिलताओं का कारण बन सकती हैं।
    • संस्कृति (Cultures): यदि संक्रमण का संदेह हो (उदाहरण के लिए, मूत्र, रक्त)।
    • छाती का एक्स-रे (Chest X-ray): यदि निमोनिया का संदेह हो।

2. प्रबंधन (Management)

DKA का प्रबंधन एक चिकित्सा आपातकाल है और इसमें गहन निगरानी और आक्रामक चिकित्सा हस्तक्षेप शामिल है। लक्ष्य निर्जलीकरण को ठीक करना, एसिडोसिस को उलटना, कीटोसिस को समाप्त करना, और सामान्य रक्त शर्करा और इलेक्ट्रोलाइट स्तरों को धीरे-धीरे बहाल करना है।

2.1. प्रारंभिक पुनर्जीवन (Initial Resuscitation)

• तरल पदार्थ प्रतिस्थापन (Fluid Replacement):
  • लक्ष्य: इंट्रा- और एक्स्ट्रावास्कुलर वॉल्यूम का विस्तार करना, वृक्क परफ्यूजन बहाल करना और सीरम सोडियम सांद्रता में क्रमिक गिरावट को बढ़ावा देना।
  • प्रारंभिक बोलस: वयस्क रोगियों के लिए आमतौर पर 1-1.5 लीटर नॉर्मल सलाइन (0.9% NaCl) 1 घंटे में अंतःशिरा (IV) दिया जाता है। हाइपोटेंशन वाले रोगियों में तेजी से दिया जा सकता है।
  • बाद में तरल पदार्थ: इसके बाद, 250-500 मिली/घंटा नॉर्मल सलाइन तब तक दिया जाता है जब तक हेमोडायनामिक स्थिरता हासिल न हो जाए। जब रक्त शर्करा 200 mg/dL तक पहुंच जाए, तो डेक्सट्रोज (5% Dextrose) युक्त तरल पदार्थ (जैसे 0.45% NaCl + 5% Dextrose) शुरू करना चाहिए ताकि हाइपोग्लाइसीमिया को रोका जा सके और कीटोसिस को ठीक किया जा सके।
• इंसुलिन थेरेपी (Insulin Therapy):
  • लक्ष्य: रक्त शर्करा को कम करना, कीटोन उत्पादन को रोकना और एसिडोसिस को उलटना।
  • अंतःशिरा इंसुलिन इन्फ्यूजन: रोगी को अंतःशिरा (IV) रेगुलर इंसुलिन इन्फ्यूजन पर रखा जाएगा। आमतौर पर, 0.1 यूनिट/किग्रा/घंटा की दर से शुरू किया जाता है।
  • ब्लड ग्लूकोज में कमी: लक्ष्य रक्त शर्करा को प्रति घंटे 50-75 mg/dL की दर से कम करना है। यदि रक्त शर्करा पर्याप्त रूप से नहीं गिर रहा है, तो इंसुलिन इन्फ्यूजन दर बढ़ाई जा सकती है।
  • कीटोसिस का उपचार: इंसुलिन थेरेपी तब तक जारी रखनी चाहिए जब तक कीटोसिस ठीक न हो जाए (सीरम बाइकार्बोनेट > 18 mEq/L, शिरापरक pH > 7.3, और रक्त बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट < 1.0 mmol/L)।
• इलेक्ट्रोलाइट प्रबंधन (Electrolyte Management):
  • पोटेशियम प्रतिस्थापन (Potassium Replacement): DKA वाले अधिकांश रोगियों में कुल शरीर पोटेशियम की कमी होती है। पोटेशियम प्रतिस्थापन तब शुरू किया जाना चाहिए जब सीरम पोटेशियम 5.2 mEq/L से कम हो, बशर्ते रोगी को पर्याप्त मूत्र उत्पादन हो। पोटेशियम आमतौर पर IV तरल पदार्थों में मिलाया जाता है (उदाहरण के लिए, 20-40 mEq पोटेशियम प्रति लीटर तरल)।
  • अन्य इलेक्ट्रोलाइट्स: आवश्यकतानुसार फॉस्फेट और मैग्नीशियम असामान्यताएं भी ठीक की जा सकती हैं, हालांकि यह हमेशा आवश्यक नहीं होता है।

2.2. सहायक देखभाल और निगरानी (Supportive Care and Monitoring)

• गहन निगरानी (Intensive Monitoring):
  • महत्वपूर्ण संकेत: रक्तचाप, हृदय गति, श्वसन दर, ऑक्सीजन संतृप्ति की प्रति घंटे निगरानी करें।
  • न्यूरोलॉजिकल स्थिति: चेतना के स्तर में किसी भी बदलाव के लिए नियमित रूप से निगरानी करें, खासकर सेरेब्रल एडिमा के संकेतों के लिए।
  • प्रयोगशाला जांचें: हर 1-2 घंटे में रक्त शर्करा, इलेक्ट्रोलाइट्स (विशेषकर पोटेशियम), और रक्त गैसों (या तो ABG या VBG) की जांच करें ताकि उपचार के प्रति प्रतिक्रिया का आकलन किया जा सके।
  • मूत्र उत्पादन: कैथेटर के माध्यम से मूत्र उत्पादन की निगरानी करें।
• अंतर्निहित कारण का उपचार (Treatment of Precipitating Cause):
  • संक्रमण (उदाहरण के लिए, निमोनिया, मूत्र पथ संक्रमण) DKA का एक सामान्य ट्रिगर है। यदि संक्रमण का संदेह हो, तो उचित एंटीबायोटिक उपचार शुरू किया जाना चाहिए।
  • अन्य कारणों जैसे दिल का दौरा, स्ट्रोक, अग्नाशयशोथ, या इंसुलिन की छूटी हुई खुराक को भी संबोधित किया जाना चाहिए।
• जटिलताओं की रोकथाम (Prevention of Complications):
  • सेरेब्रल एडिमा, तीव्र गुर्दे की चोट, हाइपोग्लाइसीमिया, हाइपोकैलिमिया, और थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं जैसी जटिलताओं के लिए बारीकी से निगरानी करें।

3. DKA का समाधान और संक्रमणकालीन चरण (Resolution of DKA and Transitional Phase)

• जब DKA ठीक हो जाए (ब्लड ग्लूकोज <200 mg/dL, सीरम बाइकार्बोनेट >18 mEq/L, शिरापरक pH >7.3, और सामान्य आयन गैप), रोगी को अंतःशिरा इंसुलिन इन्फ्यूजन से चमड़े के नीचे इंसुलिन थेरेपी में संक्रमण किया जा सकता है।
• संक्रमण के दौरान, इंसुलिन इन्फ्यूजन को चमड़े के नीचे इंसुलिन खुराक के बाद 1-2 घंटे तक जारी रखना चाहिए ताकि हाइपरग्लाइसेमिया को रोका जा सके।
• रोगी को DKA के संभावित पुनरावृत्ति से बचने के लिए उचित मधुमेह शिक्षा (आहार, इंसुलिन प्रशासन, रक्त शर्करा की निगरानी, बीमारी के दिन का प्रबंधन) प्रदान की जानी चाहिए।

सारांश में, 23 वर्षीय महिला के मामले में DKA का त्वरित निदान और व्यवस्थित प्रबंधन, जिसमें आक्रामक तरल पदार्थ प्रतिस्थापन, अंतःशिरा इंसुलिन थेरेपी और इलेक्ट्रोलाइट प्रबंधन शामिल है, रोगी के जीवन को बचाने और परिणामों में सुधार के लिए महत्वपूर्ण है। गहन निगरानी और अंतर्निहित कारण का उपचार भी अभिन्न अंग हैं।